Oscar Health eleva su proyección de ingresos operativos para 2026 a un rango de $600 millones a $800 millones y fija una meta de EPS superior a $4 para 2029, al tiempo que presenta a Lucie como un mercado agnóstico de pagadores no incluido en las cifras
Día del Inversionista, 16 de septiembre de 2026: Mejora de proyecciones y presentación de marco para 2029
Un incremento en las proyecciones y un plan a largo plazo que excluye la opcionalidad
Oscar Health utilizó su Día del Inversionista 2026 para elevar su proyección de ganancias operativas para todo el año en $100 millones, ubicándola en un rango de $600 millones a $800 millones, lo que duplica la perspectiva original. La dirección también mejoró su proyección del índice de siniestralidad (medical loss ratio) en 50 puntos básicos, situándolo entre 81% y 82%, citando una tasa de utilización que ha evolucionado favorablemente hasta agosto. Las proyecciones de ingresos, de $18.700 millones a $19.000 millones, y el rango del índice de gastos de venta, generales y administrativos (SG&A) se mantuvieron sin cambios. El director financiero (CFO), Scott Blackley, señaló que la mejora refleja dos meses adicionales de datos desde la llamada del segundo trimestre: "Esos dos meses adicionales desde nuestra llamada realmente nos permitieron decir: adelante, vamos a inclinarnos y a incorporar esa favorabilidad en nuestras proyecciones".
La revelación más trascendental fue el marco para 2029. Oscar apunta a una tasa compuesta anual de crecimiento (CAGR) de los ingresos superior al 20%, un margen operativo de 5% a 7% y una ganancia por acción (EPS) superior a $4 por título, bajo el supuesto de una tasa impositiva a mediados de los 20 y un crecimiento anual de 2% a 3% en las acciones diluidas. Para 2027, la dirección espera ahora superar ampliamente las metas anteriores, con un margen operativo superior al 5%, un EPS superior a $2,25 y una tasa impositiva efectiva en la banda baja de un dígito. Se prevé dar a conocer la guía formal para 2027 en febrero. El rango de margen de 5% a 7% se sitúa muy por encima del rango histórico de 3% a 5% que Blackley mencionó para el negocio.
De manera crucial, la dirección subrayó que la meta de EPS de $4 no depende de su nuevo negocio de mercado, Lucie. Blackley afirmó que el plan "asume una contribución modesta de Lucie" y añadió que "si ese negocio no tiene éxito, aún creemos que podremos entregar más de $4 de EPS en 2029". El director ejecutivo (CEO), Mark Bertolini, fue más directo sobre el motivo por el cual se excluyó dicha opcionalidad: "No incluimos a Lucie en las cifras porque, de haberlo hecho, los habríamos asustado a todos ustedes, incluyéndonos a nosotros". Los inversionistas deben tener en cuenta que el plan aún contempla un gasto considerable para desarrollar Lucie, el cual, según la dirección, solo aumentaría si observa mayores oportunidades.
Lucie: un mercado agnóstico de pagadores con una economía atractiva pero aún no comprobada
El eje estratégico de la jornada fue Lucie, que Oscar posiciona como un mercado donde aseguradoras rivales, corredores, empleadores y consumidores realizan transacciones, mientras Oscar recaba comisiones. La compañía asegura que más de 70 aseguradoras ya forman parte de la plataforma, junto con actores complementarios como Aflac, Allstate y Cigna. Bertolini contextualizó la lógica detrás de la adquisición en 2025 de un negocio que incluía una plataforma de inscripción directa mejorada, una correduría y el generador de clientes potenciales Healthinsurance.org. Dicha plataforma se convirtió en ICHRAx, la cual, según la dirección, ha sido adoptada por competidores bajo un esquema de precios de costo más margen inferior a $1 por miembro al mes, en comparación con los aproximadamente $4 de otras plataformas. Bertolini reconoció que la adquisición generó escepticismo interno: "Algunos miembros de nuestra junta directiva plantearon la misma duda: ¿para qué se necesita eso?".
La dirección calculó la oportunidad en un mercado total direccionable (TAM) de $650.000 millones, compuesto por $30.000 millones en productos complementarios de la ACA (Ley de Cuidado de Salud Asequible), $125.000 millones en servicios de habilitación CHOICE (término de la administración para el arreglo de reembolso de salud individual o ICHRA, al cual Bertolini calificó como "un nombre terrible") y $500.000 millones en productos de salud para el consumidor. Por cada 100.000 miembros, el fondo de ingresos disponible es de $60 millones para suplementos de la ACA, $60 millones para habilitación CHOICE y $30 millones para salud del consumidor, con márgenes de 35%, 35% y 80%, respectivamente. Blackley indicó que los márgenes a escala son de 5 a 6 veces los del negocio asegurador principal y que se trata de un modelo con baja intensidad de capital. No obstante, advirtió que Oscar no espera capturar la totalidad de dichas comisiones.
La dinámica financiera sigue siendo en gran medida no comprobada. Al ser consultado sobre el volumen contratado, Bertolini respondió que las comisiones complementarias ya se conocen, pero que "las partes que estamos cotizando en este momento son las rentas del mercado en sí", las cuales se negocian aseguradora por aseguradora. La administración no ofreció un cronograma sobre puntos de inflexión y señaló que no proporcionará información detallada específica sobre Lucie hasta que adquiera mayor peso dentro del negocio. Las metas para 2029 contemplan la venta de 2,6 millones de productos de la ACA y especializados, así como 28.000 corredores activos; además, Oscar destacó que ya se están canalizando 800.000 pólizas suplementarias para la inscripción abierta de 2027. Bertolini también expresó su convicción de que Lucie se convertirá en "la parte más dominante de nuestra estructura de capital y de nuestra capitalización bursátil en el futuro", una aspiración que los inversionistas deben sopesar frente a la ausencia de cualquier compromiso financiero.
Adopción de CHOICE: crecimiento inicial con barreras reales
Oscar prevé que el número de asegurados bajo el esquema CHOICE aumente de 500.000 en 2026 a 2,5 millones en 2029, y asegura que su propia membresía CHOICE ya se ha duplicado este año, al igual que la actividad de cotizaciones. La compañía apunta a triplicar su cuota de mercado en CHOICE para 2029 y alcanzar una participación del 20% en mercados prioritarios, definidos por créditos fiscales estatales favorables, una brecha significativa entre las primas del mercado de intercambio y las del empleador, y una mezcla de empleadores pequeños y grandes con operaciones en múltiples estados.
La dirección reconoció con franqueza que la adopción enfrenta fricciones. Bertolini señaló que los empleadores temen por el acceso a las redes y por la estabilización del riesgo bajo la modalidad de contribución definida, mientras que los corredores históricamente han rechazado el modelo ICHRA porque elimina las comisiones grupales. Asimismo, anticipa resistencia por parte de los consultores: "Considero que para los consultores resulta extraordinariamente costoso convertir a un empleador; llega hasta los $80 por empleado al mes... eso será un combate cuerpo a cuerpo". La presidenta de Oscar Insurance, Janet Liang, comparó la transición potencial con el cambio histórico de los planes de pensiones a los planes 401(k), argumentando que la presión inflacionaria terminará obligando a los empleadores a migrar. Bertolini describió que la economía para el empleado representa un ahorro de hasta un 26% en comparación con las aportaciones patronales, producto, según explicó, de que las redes estrechas resultan más económicas que las redes corporativas tradicionales. Adicionalmente, mencionó un esquema de billetera con acumulación de horas para trabajadores pluriempleados y discusiones preliminares con gobernadores estatales sobre productos de demostración de Medicaid, aunque aclaró que los detalles operativos "están lejos" de definirse y requerirían exenciones federales.
Perspectivas de la ACA principal: estabilización, un camino hacia el 18% de participación y un TAM en expansión
La dirección anticipa que el mercado general de la ACA cierre 2026 con aproximadamente 17 millones de asegurados y se mantenga en ese nivel durante 2027, para luego expandirse hasta cerca de 23 millones hacia 2029. Blackley indicó que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) concluyeron su revisión de un millón de miembros, que Oscar ya procesó las bajas resultantes —las cuales se reflejarán en los resultados del tercer trimestre— y que todo ello se alineó con las expectativas. Se espera un segundo programa de los CMS, de menor envergadura y que abarca a unos 500.000 asegurados, para finales de este año; ambos factores ya están contemplados en las proyecciones. Oscar precisó que fijó sus precios anticipando una contracción del mercado de cerca del 30%, y que el desempeño real ha superado dicha estimación.
El mercado direccionable propio de Oscar abarca hoy 9.6 millones de asegurados, cifra que espera incrementar en un 65% para llegar a 16 millones en 2029, elevando su cuota nacional al 18%. Liang delineó tres motores de crecimiento: consolidar la participación en huellas geográficas existentes del 30% al 35% (incorporando 2 millones de asegurados), expandirse a entre 400 y 600 nuevos condados (3 millones de asegurados) y el segmento CHOICE (1.3 millones de asegurados). Blackley detalló que el crecimiento en las regiones actuales aporta entre un 17% y un 19% anual, mientras que la incursión en nuevos mercados suele comenzar con una cuota de entre 5% y 7%. Para 2027, Oscar aplicará incrementos de tarifas de baja magnitud en el rango de los diez por ciento, los cuales Liang especificó en alrededor del 14% frente a un promedio de la competencia cercano al 15%. La administración aseguró que la política de precios es racional y que Oscar mantiene su competitividad en Florida, su mercado prioritario de expansión. Se proyecta que la mezcla de planes (metal mix) se mantenga estable tras la inclinación hacia los planes de nivel Bronce observada este año.
Apalancamiento operativo y la apuesta por la inteligencia artificial
Oscar sostiene que sus ingresos se han multiplicado por 7 desde su oferta pública inicial (IPO), mientras que el índice de siniestralidad (MLR) ha disminuido y el índice de SG&A se ha reducido prácticamente a la mitad. La base de costos fijos pasó del 30% en 2024 a cerca del 25% este año. La dirección informó que la compañía ha generado más de $3.000 millones en ahorros en costos médicos en un periodo de dos años, además de una mejora del 33% en el apalancamiento operativo entre 2024 y 2026. La empresa proyecta un MLR cercano al 80% y un índice de SG&A por debajo del 15% para 2029. Blackley explicó que aproximadamente el 10% del SG&A corresponde a costos estructurales propios de la ACA —tributos, tarifas de intercambio y distribución—, de modo que "en nuestro día absolutamente óptimo, tendremos centavos de costo por encima de esos gastos estructurales". Asimismo, señaló que se prevé una mejora en el MLR aun si el crecimiento de los precios se limita a la tendencia de 5% a 7%, impulsada por iniciativas de asequibilidad actualizadas mes a mes.
El cofundador Mario Schlosser expuso el fundamento técnico más detallado. Argumentó que la plataforma unificada de Oscar, en la cual las reclamaciones, los flujos de trabajo clínicos y la experiencia del miembro comparten una sola base de código, permite que los agentes de inteligencia artificial operen en todo el negocio sin sortear barreras entre proveedores. Detalló que el código redactado por inteligencia artificial pasó de representar cerca del 16% del código de producción a principios de año a casi dos terceras partes, lo que redujo de 2 a 3 veces el tiempo de salida al mercado. Un operador de siniestralidad diseñó una herramienta para controversias con proveedores durante un fin de semana, la cual el equipo de ingeniería consolidó en aproximadamente dos meses, un proyecto que Schlosser estimó habría tomado antes seis meses y 10 ingenieros. Un agente encargado de revisar reclamaciones farmacéuticas identificó alrededor de $28 millones en costos de medicamentos que probablemente no debieron pagarse. Las autorizaciones previas están totalmente automatizadas para cientos de códigos de procedimientos, con tasas de aprobación en el rango superior del 90% en los códigos de mayor volumen, mientras que las denegaciones nunca se automatizan. El asistente Oswell resuelve de forma directa entre el 30% y el 40% de los mensajes de los miembros, y el tiempo de preparación de las enfermeras para labores de alcance se redujo de unos 20 minutos a menos de 5.
Schlosser también se mostró notablemente transparente sobre las limitaciones actuales. Los modelos enfrentan dificultades al procesar datos escasos y en situaciones de fraude, desperdicio y abuso, ámbitos donde las reglas deterministas superan a la inteligencia artificial. Los corredores que probaron Lucie prefirieron los campos de búsqueda desplegables tradicionales por encima de las recomendaciones automatizadas de caja negra. Bertolini agregó que las disputas con proveedores acumulaban un rezagado de casi $300 millones cuando se incorporó en 2023, y que la inteligencia artificial también optimiza las presentaciones de ajuste de riesgo y las recuperaciones de reaseguro, por lo que la mejora en el SG&A subestima el beneficio obtenido en el rubro de ingresos. La administración reconoció que separar las ganancias impulsadas por la tecnología de la ejecución operativa ordinaria es "prácticamente imposible".
Generación de capital y cartera de productos
Oscar cerró el segundo trimestre con $460 millones en efectivo a nivel de la compañía matriz, más de $10.000 millones en efectivo total e inversiones, y cerca de $1.000 millones en exceso de capital dentro de sus filiales aseguradoras. Se proyecta que el plan genere entre $4.000 millones y $4.500 millones de capital hacia 2029, reteniendo alrededor del 60% en las compañías de seguros y destinando el 40% restante a la matriz para fusiones y adquisiciones (M&A) oportunistas y para contrarrestar la dilución accionaria. La dirección prevé recurrir en menor medida al reaseguro de cuota parte (quota share) de manera gradual. Se espera que los ingresos netos por inversiones crezcan entre un 10% y un 15% anual.
En el plano de productos, los planes orientados al estilo de vida representan actualmente poco menos del 10% de la membresía y constituyen el segmento de mayor dinamismo, con un puntaje de satisfacción del cliente (Net Promoter Score) de 71 frente al promedio industrial de 12 citado por Liang. La dirección indicó que estos planes están tasados para preservar el margen y muestran una retención superior a la de los planes estándar. Entre las nuevas ofertas destacan HelloMeno, un plan enfocado en la menopausia que propulsó un incremento de 2,5 veces en la inscripción directa; un producto de salud desarrollado con Hy-Vee Health bajo la modalidad CHOICE que ofrece atención primaria sin costo; y una alianza comercial para 2027 con Allstate que otorga a Oscar acceso a unos 30.000 corredores con los que no había colaborado previamente.