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오스카 헬스, 2026년 영업이익 전망치 6억~8억 달러로 상향… 2029년 주당순이익(EPS) 4달러 이상 목표 제시

2026년 9월 16일 Investor Day: 가이던스 상향 및 2029년 장기 계획 발표

실적 전망 상향과 ‘루시(Lucie)’ 변동성을 제외한 장기 계획

오스카 헬스(Oscar Health)는 ‘2026 Investor Day’ 행사를 통해 연간 영업이익 가이던스를 기존 전망치의 두 배인 6억~8억 달러로 1억 달러 상향 조정했다. 경영진은 또한 8월까지의 양호한 의료이용률(utilization) 추세를 근거로 의료손해율(MLR) 가이던스를 81%~82%로 50bp(0.5%p) 개선했다. 187억~190억 달러의 매출액 가이던스와 판매관리비(SG&A) 비율 범위는 그대로 유지됐다. 스콧 블랙리(Scott Blackley) 최고재무책임자(CFO)는 이번 상향 조정이 2분기 실적 발표 이후 확보한 두 달간의 추가 데이터를 반영한 결과라며 "실적 발표 이후의 추가 데이터를 통해 자신감을 갖고 이번 호조세를 가이던스에 선제적으로 반영하기로 했다"고 설명했다.

더욱 주목할 만한 발표는 2029년 장기 재무 프레임워크였다. 오스카는 중기 세율 20%대 중반과 연간 희석 주식 수 증가율 2%~3%를 가정할 때, 2029년까지 매출 연평균복합성장률(CAGR) 20% 이상, 영업이익률 5%~7%, 주당순이익(EPS) 4달러 이상을 달성하겠다는 목표를 제시했다. 2027년의 경우 경영진은 영업이익률 5% 이상, EPS 2.25달러 이상, 실효세율 한 자릿수 중반을 기록하며 기존 목표를 크게 상회할 것으로 전망했다. 공식적인 2027년 가이던스는 내년 2월에 발표될 예정이다. 이번에 제시한 5%~7%의 이익률 범위는 블랙리 CFO가 언급한 회사의 과거 역사적 범위인 3%~5%를 크게 웃신다.

특히 경영진은 4달러의 EPS 목표치가 신사업인 마켓플레이스 플랫폼 ‘루시(Lucie)’의 성과에 의존하지 않는다고 강조했다. 블랙리 CFO는 이번 계획이 "루시로부터의 기여도는 매우 낮게 가정했다"며 "해당 사업이 성공하지 못하더라도 2029년에 EPS 4달러 이상을 달성할 수 있을 것으로 확신한다"고 밝혔다. 마크 베르톨리니(Mark Bertolini) 최고경영자(CEO)는 왜 이 변동성을 실적 전망에서 제외했는지에 대해 보다 직설적으로 설명했다. "만약 루시의 실적을 수치에 포함했다면 여러분은 물론이고 우리 자신까지도 엄청나게 겁을 먹었을 것이기 때문에 포함하지 않았다." 다만 투자자들은 이번 계획에 루시 구축을 위한 상당한 규모의 투자가 이미 반영되어 있으며, 경영진이 더 큰 기회를 포착할 경우 투자를 더욱 확대할 계획임을 감안해야 한다.

루시: 매력적이지만 아직 검증되지 않은 경제성을 가진 보험사 중립적 마켓플레이스

이날 행사의 전략적 핵심은 오스카가 경쟁 보험사, 브로커, 고용주, 소비자가 거래하고 오스카가 수수료를 수취하는 마켓플레이스로 포지셔닝한 ‘루시’였다. 회사 측에 따르면 이미 70개 이상의 보험사가 플랫폼에 입점해 있으며, AFLAC, 올스테이트(Allstate), 시그나(Cigna) 등 보완 상품 제공사들도 합류해 있다. 베르톨리니 CEO는 2025년 강화된 직접 등록 플랫폼, 브로커리지, 리드 제너레이터(잠재고객 발굴업체) Healthinsurance.org 등을 포함한 기업 인수 전략이 루시의 배경이 되었다고 설명했다. 해당 플랫폼은 ICHRAx로 발전했으며, 경영진에 따르면 경쟁사들은 회원 1인당 월(PMPM) 1달러 미만의 비용-플러스(cost-plus) 가격으로 이를 도입하고 있다. 이는 다른 플랫폼의 비용인 약 4달러와 비교되는 수준이다. 베르톨리니 CEO는 이 인수에 대해 사내에서도 회의적인 시각이 있었다고 전했다. "일부 이사들도 '왜 그런 게 필요하냐'며 같은 질문을 던졌습니다."

경영진은 루시의 총주소가능시장(TAM) 규모를 6,500억 달러로 추산했다. 이는 ACA 보완 상품 300억 달러, CHOICE 활성화 서비스(행정부가 ICHRA를 지칭하는 용어로, 베르톨리니는 이를 "끔찍한 이름"이라고 평함) 125억 달러, 그리고 소비자 건강 상품 500억 달러로 구성된다. 10만 명의 회원당 가용한 매출 풀은 ACA 보완 상품 600만 달러, CHOICE 활성화 600만 달러, 소비자 건강 300만 달러이며, 각각 35%, 35%, 80%의 마익진을 기록한다. 블랙리 CFO는 사업이 본격 궤도에 올랐을 때의 이익률이 핵심 보험 사업의 5~6배에 달하며, 자본 집약도가 낮은 사업이라고 설명했다. 다만 그는 오스카가 이 수수료의 전부를 가져갈 것으로 기대하지는 않는다고 덧붙였다.

다만 이러한 경제성은 아직 대개 검증되지 않았다. 계약 규모를 묻는 질문에 베르톨리니 CEO는 보완 상품 수수료는 이미 확정되어 있으나, "현재 협상을 진행 중인 부분은 실제 마켓플레이스 자체의 임대료(rents)"로 보험사별로 개별 협상 중이라고 밝혔다. 경영진은 티핑 포인트(임계점) 도달 시점에 대한 타임라인을 제시하지 않았으며, 루시가 사업의 더 큰 비중을 차지할 때까지는 구체적인 정보 공개를 지제하겠다고 밝혔다. 2029년 목표로는 260만 건의 ACA 및 특화 상품 판매, 28,000명의 활성 브로커 확보를 제시했으며, 오스카는 2027년 오픈 인롤러먼트(등록 기간)를 통해 이미 80만 건의 보완 정책이 유입되고 있다고 언급했다. 베르톨리니 CEO는 또한 루시가 "미래에 우리 자본 구조와 시가총액에서 훨씬 더 지배적인 부분이 될 것"이라고 믿는다고 밝혔다. 다만 투자자들은 이러한 포부가 아직 재무적 확약이 없는 상태라는 점을 저울질해야 한다.

CHOICE 도입: 초기 성장세와 현실적인 장벽들

오스카는 CHOICE 가입자 수가 2026년 50만 명에서 2029년 250만 명으로 증가할 것으로 예상하며, 올해 자사의 CHOICE 가입자가 이미 두 배로 늘었고 견적 활동 역시 두 배로 증가했다고 밝혔다. 회사는 2029년까지 CHOICE 시장 점유율을 3배로 확대하고, 유리한 주 정부 세액 공제, 거래소와 고용주 보험료 간의 큰 격차, 소규모 및 대규모 다주(multistate) 고용주가 혼재된 우선순위 시장에서는 20%의 점유율을 달성한다는 목표다. 경영진은 대기업의 62%가 제도 도입을 검토 중이거나 전환을 계획하고 있다는 설문조사 데이터를 인용했다.

경영진은 제도 도입 과정에 마찰이 존재한다는 점도 솔직히 인정했다. 베르톨리니 CEO는 고용주들이 네트워크 접근성과 확정기여형(defined contribution) 하에서의 위험 안정화를 우려하고 있으며, 브로커들은 역사적으로 집단 수수료를 없애는 ICHRA를 싫어해왔다고 말했다. 그는 컨설턴트들의 저항도 예상했다. "컨설턴트가 고용주를 전환시키는 데는 엄청난 비용이 듭니다. 직원 1인당 월 최대 80달러가 소요되죠… 이는 치열한 백병전이 될 것입니다." 잔 리앙(Janet Liang) 오스카 인슈어런스 사장은 이번 잠재적 변화를 연금에서 401(k) 플랜으로의 전환에 비유하며, 인플레이션이 결국 고용주들로 하여금 전환을 강제하게 될 것이라고 주장했다. 베르톨리니 CEO는 직원 측 경제성이 고용주 기여금 대비 최대 26%의 비용 절감 효과를 가져온다고 설명했는데, 이는 제한적 네트워크(narrow network)가 일반 고용주 네트워크보다 저렴하기 때문이라고 덧붙였다. 그는 또한 다중고용주 근로자를 위한 시간 적립식 월렛(hour-banking wallet) 도입 가능성과 메디케이드 시범 사업에 대해 주지사들과 초기 논의를 진행 중이라고 언급했으나, 운영 세부 사항은 "아직 확정과는 거리가 멀며" 연방 정부의 면제 조치가 필요할 것이라고 선을 그었다.

핵심 ACA 전망: 안정화, 18% 점유율을 향한 경로, 그리고 확대되는 TAM

경영진은 전체 ACA 시장이 2026년 말 기준 약 1,700만 명의 가입자로 마무리되고 2027년까지 그 수준을 유지한 뒤, 2029년에는 약 2,300만 명으로 성장할 것으로 예상했다. 블랙리 CFO는 CMS(미국 건강보험서비스청)가 100만 명의 회원에 대한 검토를 완료했으며, 오스카가 이에 따른 해지 절차를 처리했고 이는 3분기 실적에 반영될 것이며 모든 과정이 예상치에 부합했다고 밝혔다. 약 50만 명의 가입자를 다루는 두 번째 소규모 CMS 프로그램은 올해 후반에 진행될 예정이며, 두 프로그램 모두 가이던스에 반영되어 있다. 오스카는 시장이 약 30% 축소될 것을 가정해 가격을 책정했으나, 실제 시장은 그보다 양호한 실적을 거두었다고 밝혔다.

오스카 자체의 주소가능시장은 현재 9,600만 명이며, 2029년까지 65% 증가한 1,600만 명에 달하고 전국 점유율은 18%로 상승할 것으로 예상된다. 리앙 사장은 이를 달성할 세 가지 동력으로 기존 영업 지역 내 점유율 성숙화(30%~35%로 확대하여 2만 명 추가), 400~600개의 신규 카운티로의 진출(300만 명), 그리고 CHOICE(130만 명)를 꼽았다. 블랙리 CFO는 기존 지역 성장이 연간 17%~19%의 성장에 기여하며, 신규 시장에는 통상 5%~7%의 점유율로 진입한다고 설명했다. 2027년의 경우 오스카는 10%대 초반의 보험료 인상을 단행할 예정이며, 리앙 사장은 경쟁사 평균인 약 15% 대비 낮은 약 14% 수준이라고 구체화했다. 경영진은 가격 책정이 합리적이며 회사의 성장 전략 시장인 플로리다에서 오스카가 경쟁력을 갖추고 있다고 평가했다. 메탈 믹스(metal mix)는 올해 브론즈 등급으로의 전환 이후 안정세를 보일 것으로 예상된다.

운영 레버리지와 AI 활용의 성과

오스카는 기업 공개(IPO) 이후 매출이 7배 증가하는 동안 의료손해율(MLR)은 하락하고 판매관리비(SG&A) 비율은 절반 가까이 줄어들었다고 밝혔다. 고정비 베이스는 2024년 30%에서 올해 약 25%로 떨어졌다. 경영진은 회사가 지난 2년간 30억 달러 이상의 의료 비용을 절감했으며, 2024년부터 2026년 사이 운영 레버리지가 33% 개선되었다고 밝혔다. 회사는 2029년까지 MLR 80% 접근, SG&A 비율 15% 미만을 목표로 하고 있다. 블랙리 CFO는 SG&A의 약 10%가 세금, 거래소 수수료, 유통 비용 등 ACA 구조적 비용에 해당한다며, "우리가 가장 완벽한 성과를 거두는 날이라 할지라도, 이러한 구조적 비용 위에 몇 푼의 비용이 더해질 뿐일 것"이라고 말했다. 그는 또한 가격 인상률이 5%~7%의 추세에만 부합하더라도 월 단위로 갱신되는 비용 절감 이니셔티브에 힘입어 MLR 개선이 이뤄질 것으로 기대한다고 덧붙였다.

공동 창업자인 마리오 슐로서(Mario Schlosser)는 가장 상세한 기술적 사례를 발표했다. 그는 청구, 임상 워크플로우, 회원 경험이 단일 코드베이스를 공유하는 오스카의 단일 플랫폼 덕분에 AI 에이전트들이 벤더의 경계를 넘나들지 않고 비즈니스 전반에서 작동할 수 있다고 주장했다. 그에 따르면 AI가 작성한 코드는 연초 전체 프로덕션 코드의 약 16%에서 거의 3분의 2 수준으로 증가하여, 출시 속도가 2~3배 빨라졌다. 청구 담당 직원은 주말 동안 공급자 분쟁 해결 도구를 구축했고, 엔지니어링 부서는 이를 약 두 달 만에 고도화했다. 슐로서 창업자는 과거라면 6개월 동안 10명의 엔지니어가 투입되었을 프로젝트라고 추산했다. 약국 청구를 검토하는 에이전트는 지급되지 말아야 할 약가 약 2,800만 달러를 포착했다. 사전 승인(prior authorization)은 수백 가지의 시술 코드에 대해 완전히 자동화되었으며, 거래량이 가장 많은 코드의 승인율은 90년대 후반을 기록하고 있고 거절 처리는 절대 자동화하지 않는다. '오스웰(Oswell)' 어시스턴트는 회원 메시지의 30%~40%를 직접 해결하며, 아웃리치를 위한 간호사 준비 시간은 약 20분에서 5분 미만으로 단축됐다.

슐로서 창업자는 한계에 대해서도 가감 없이 밝혔다. 모델들은 데이터가 희박한 경우나 결정론적 규칙이 더 우수한 성과를 내는 사기, 낭비, 남용(FWA) 영역에서 여전히 어려움을 겪고 있다. 루시를 테스트한 브로커들은 블랙박스 형태의 AI 추천보다 단순한 드롭다운 검색 필드를 더 선호했다. 베르톨리니 CEO는 2023년 합류 당시 공급자 분쟁 백로그(적체 건수)가 거의 3억 달러에 달했다고 덧붙이며, AI가 위험 조정(risk adjustment) 제출 및 재보험 회수 실적도 개선하기 때문에 SG&A 개선 수치는 매출 측면의 이점을 과소평가한 것이라고 강조했다. 경영진은 기술 기반의 성과와 일반적인 업무 집행의 성과를 분리해내는 것은 "기본적으로 불가능하다"고 시인했다.

자본 창출과 제품 파이프라인

오스카는 2분기 기준 모회사 현금 4억 6,000만 달러, 총 현금 및 투자 자산 100억 달러 이상, 그리고 보험 자회사 내 초과 자본 약 10억 달러를 보유한 채 마감했다. 이번 계획에 따라 2029년까지 40억~45억 달러의 자본이 창출될 것으로 예상되며, 이 중 약 60%는 보험사에 유보되고 40%는 기회주의적 M&A 및 주식 희석 상쇄를 위해 모회사로 상향(upstream) 이전될 예정이다. 경영진은 시간 경과에 따라 쿼터셰어(quota-share) 재보험 의존도를 점진적으로 낮출 것으로 예상하고 있다. 순투자이익은 연간 10%~15% 성장할 것으로 전망된다.

상품 측면에서, 라이프스타일 플랜은 현재 전체 가입자의 10%에 못 미치는 수준이지만 가장 빠르게 성장하는 부문이며, 리앙 사장이 인용한 업계 평균 12점 대비 71점의 순고객추천지수(NPS)를 기록하고 있다. 경영진은 이 플랜들이 마익진을 고려해 가격이 책정되었으며 표준 플랜보다 유지율이 더 높다고 밝혔다. 신규 상품으로는 직접 등록률을 2.5배 증가시킨 폐경 집중 플랜 ‘헬로메노(HelloMeno)’, 제로 비용 일차 진료를 제공하는 ‘하이비 지 헬스 CHOICE(Hy-Vee Health CHOICE)’ 상품, 그리고 오스카가 이전에는 협력하지 않았던 약 3만 명의 브로커에 접근할 수 있게 해주는 올스테이트와의 2027년 번들 상품 등이 포함된다.