Oscar Health 將 2026 年營業利益預測調升至 6 億至 8 億美元，並設定 2029 年每股盈餘（EPS）超過 4 美元目標，同時力推不計入財測的獨立於保險商之外的交易平台 Lucie
投資人日（2026 年 9 月 16 日）：調升財測，推出長期藍圖
調升財測與一項排除選擇性權益的長期計畫
Oscar Health 在 2026 年投資人日上，將全年營業利益預測調升 1 億美元，至 6 億至 8 億美元區間，為原先預期的兩倍。管理階層同時將醫療費用率（MLR）預測改善 50 個基點，來到 81% 至 82%，並指出截至 8 月的醫療資源使用率表現優於預期。187 億至 190 億美元的營收預測及銷售、行政及管理費用（SG&A）比率區間維持不變。財務長 Scott Blackley 表示，這項改善反映了自第二季財報會議以來多出兩個月的數據：「自我們上次財報會議以來多出的這幾個月，確實讓我們有信心往前跨一步，將這項有利因素納入財測中。」
更具關鍵性的揭露是 2029 年的策略藍圖。Oscar 設定的營收年複合成長率（CAGR）將超過 20%、營業利益率為 5% 至 7%，且每股盈餘（EPS）將超過 4 美元，前提是假設稅率維持在 20% 多，且稀釋後股份每年成長 2% 至 3%。展望 2027 年，管理階層目前預期各項數據將全面超越先前目標，營業利益率將超過 5%、EPS 將超過 2.25 美元，有效稅率則維持在個位數中段。正式的 2027 年財測預計於 2 月公布。5% 至 7% 的利潤率區間，明顯高於 Blackley 所提及該業務歷史上 3% 至 5% 的水準。
至關重要的是，管理階層強調 4 美元的 EPS 目標並不依賴其全新的交易平台業務 Lucie。Blackley 表示，該計畫「僅假設 Lucie 帶來微幅貢獻」，並補充說：「即使該業務未能成功，我們依然相信有能力在 2029 年實現超過 4 美元的 EPS。」執行長 Mark Bertolini 對於為何將此選擇性權益排除在外則直言不諱：「我們沒有把 Lucie 納入數字中，因為如果放進去了，會把你們所有人——包括我們自己——嚇得半死。」投資人應注意，該計畫仍包含打造 Lucie 的實質資本支出，管理階層表示，唯有在看到更多機會時才會增加投資。
Lucie：具備吸引力但尚待市場證實的獨立於保險商之外的交易平台
當日的策略核心為 Lucie，Oscar 將其定位為一個能讓競爭同業、經紀商、雇主與消費者進行交易的平台，而 Oscar 則從中收取費用。該公司表示，平台上已有超過 70 家保險商，以及包括 Aflac、Allstate 與 Cigna 等補充性業者加入。Bertolini 說明了其背後邏輯，源自 2025 年對一家包含強化直接註冊平台、經紀公司及潛在客戶開發機構 Healthinsurance.org 的業務併購。該平台後來演變為 ICHRAx，管理階層指出，競爭對手已採用該平台，其成本加成定價低於每位會員每月 1 美元，相較之下，其他平台的費用約為 4 美元。Bertolini 表示，這起併購曾引發內部質疑：「我們的一些董事會成員也有同樣的疑問：為什麼需要這個？」
管理階層評估該市場的總潛在市場規模（TAM）高達 6,500 億美元，其中包括 300 億美元的 ACA（平價醫療法案）補充產品、1,250 億美元的 CHOICE 賦能服務（政府對 ICHRA 的稱呼，Bertolini 稱之為「一個糟糕的名字」），以及 5,000 億美元的消費健康產品。以每 10 萬名會員計算，可獲得的營收池分別為：ACA 補充產品 60辦萬美元、CHOICE 賦能服務 600 萬美元，以及消費健康產品 300 萬美元，利潤率則分別為 35%、35% 與 80%。Blackley 指出，規模化後的利潤率是核心保險業務的 5 到 6 倍，且該業務屬於輕資本營運。他也同時警告，Oscar 不預期能囊括所有這些費用。
其經濟效益大體上仍未經市場證實。當被問及已簽約的金額時，Bertolini 表示，補充性佣金目前已大致底定，但「我們現在正在定價的部分，是實際交易平台本身的租金」，目前正與各家保險商逐一進行談判。管理階層未提供達到爆發點的時間表，並表示在 Lucie 成為業務更大組成部分之前，不會提供太多與 Lucie 相關的具體資訊。2029 年的目標包括售出 260 萬份 ACA 及專業產品，以及擁有 2.8 萬名活躍經紀商，Oscar 並指出，已有 80,0萬份補充保單透過 2027 年的公開登記管道湧入。Bertolini 還表示，他相信 Lucie 未來將成為「我們資本結構與市值中更為主導的部分」，這項願景投資人必須在缺乏任何具體財務承諾的情況下權衡。
CHOICE 採用率：初期成長，但面臨實質障礙
Oscar 預期 CHOICE 會員人數將從 2026 年的 50 萬人成長至 2029 年的 250 萬人，並表示其自身的 CHOICE 會員人數今年已實現倍數成長，報價活動也隨之翻倍。該公司目標在 2029 年將 CHOICE 市占率提升至 3 倍，並在優先市場中拿下 20% 的市占率；優先市場的定義為具備有利的州稅收抵免、交易所與雇主保費之間存在巨大差距，以及涵蓋小型與大型跨州雇主的組合。管理階層引述調查數據指出，62% 的大型雇主正在探討或計畫進行轉型。
管理階層坦言，採用過程面臨阻力。Bertolini 表示，雇主擔憂網路覆蓋範圍以及在定額捐助（defined contribution）制度下的風險穩定性，而經紀商過去則一向排斥 ICHRA，因為這會消滅團體佣金。他預期顧問業者會予以反抗：「我認為顧問要說服雇主轉換系統的成本極其高昂……每位員工每月高達 80 美元……這將是一場肉搏戰。」Oscar Insurance 總裁 Janet Liang 將這種潛在轉變比喻為從退休金制度轉向 401(k) 退休計畫，並主張通膨最終將迫使雇主做出改變。Bertolini 描述員工的經濟效益相對於雇主出資可獲得高達 26% 的節省，他指出這是因為精簡網路比雇主網路更具成本效益。他還提出了針對多雇主勞工的工時銀行錢包（hour-banking wallet）概念，以及與各州州長就醫療補助（Medicaid）示範產品展開初步討論，但他同時表明，營運細節「離敲定還十萬八千里」，且需要獲得聯邦豁免。
核心 ACA 展望：趨於穩定、邁向 18% 市占率及擴大的 TAM
管理階層預期整體 ACA 市場在 2026 年結束時規模約為 1,700 萬人，並在 2027 年前後維持該水準，隨後在 2029 年成長至約 2,300 萬人。Blackley 表示，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）已完成對 100 萬名會員的審查，Oscar 也已處理了相應的終止合約事宜，這將反映在第三季財報中，且一切皆符合預期。涵蓋約 50 萬名會員的第二個規模較小的 CMS 計畫預計於今年稍後展開，兩者皆已納入財測考量。Oscar 表示，其定價已考量了約 30% 的市場收縮，而實際市場表現優於此預期。
Oscar 目前自身的潛在市場規模為 9,600 萬人，預期到 2029 年將成長 65% 達到 1,600 萬人，全國市占率則將攀升至 18%。Liang 概述了三大驅動力：現有足跡的市占率從 30% 成熟至 35%（增加 200 萬名會員）、擴展至 400 到 600 個新郡縣（增加 300 萬名會員），以及 CHOICE（增加 130 萬名會員）。Blackley 表示，現有足跡的成長貢獻了 17% 至 19% 的年成長率，進入新市場時通常以 5% 至 7% 的市占率起步。展望 2027 年，Oscar 將調高費率約 10% 出頭，Liang 明確指出相較於同業平均近 15% 的水準，Oscar 的增幅約為 14%。管理階層表示，定價保持理性，且 Oscar 在其目標成長市場佛州具備競爭力。在經歷今年轉向青銅級（Bronze）計畫的調整後，產品金屬等級結構預期將保持穩定。
營運槓桿與 AI 應用實績
Oscar 聲稱其營收自首次公開募股（IPO）以來已成長 7 倍，同時 MLR 下降，SG&A 則大約砍半。固定成本基礎已從 2024 年的 30% 下降至今年約 25%。管理階層表示，該公司在兩年間創造了超過 30 億美元的醫療成本節省，營運槓桿在 2024 至 2026 年間提升了 33%。該公司目標在 2029 年將 MLR 降至接近 80%，SG&A 比率降至 15% 以下。Blackley 表示，大約 10% 的 SG&A 是 ACA 的結構性成本，包括稅費、交易所費用與通路分銷成本，因此「在我們表現最好的時候，這些結構性成本之上也只會增加微乎其微的成本。」他也表示，即便定價僅與 5% 至 7% 的趨勢持平，在每月更新的可負擔性計畫推動下，MLR 預期仍將獲得改善。
共同創辦人 Mario Schlosser 發表了最具技術深度的說明。他主張，Oscar 單一平台的架構讓理賠、臨床工作流程與會員體驗共享同一個程式碼庫，使 AI 代理（AI agents）能夠在整個業務中跨界運作，而不受供應商界線的限制。他指出，由 AI 編寫的程式碼比例已從今年初生產程式碼的約 16% 上升至近三分之二，使產品上市時間加快 2 到 3 倍。一名理賠營運人員在一個周末內就建立了一個醫療院所爭議工具，工程團隊隨後在大約兩個月內將其淬鍊上線；Schlosser 估計，這項專案過去需要花費 6 個月並動員 10 名工程師。一名審查藥房理賠的 AI 代理攔截了約 2,800 萬美元本不該支付的藥品費用。數百種醫療處置代碼的事前審查（Prior authorization）已實現全自動化，最高量代碼的核准率高達 90% 以上，而拒絕理賠則絕不自動化。Oswell 助理直接解決了 30% 至 40% 的會員訊息，護理師進行外展聯絡的準備時間則從大約 20 分鐘縮短至 5 分鐘以下。
Schlosser 同時也毫不諱言地指出其限制。AI 模型在處理稀疏數據以及打擊欺詐、浪費與濫用（FWA）時仍顯吃力，此時決定論規則（deterministic rules）的表現反而優於 AI。測試 Lucie 的經紀商更偏好簡單的下拉式搜尋欄位，而非黑盒子般的 AI 推薦。Bertolini 補充說，當他在 2023 年加入時，醫療院所爭議的積壓案件將近 3,000 萬美元，且 AI 同時也改善了風險調整申報與再保險追償，因此 SG&A 的改善幅度其實低估了營收端的效益。管理階層坦言，要將科技驅動的獲益與一般日常執行區分開來「基本上是不可能的」。
資本生成與產品線
Oscar 在第二季結束時擁有 4.6 億美元的母公司現金、超過 100 億美元的總現金與投資部位，以及旗下保險子公司近 10 億美元的超額資本。該計畫預計在 2029 年前產生 40 億至 45 億美元的資本，其中約 60% 保留於保險公司內部，40% 上繳至母公司以用於機會性併購及抵消股份稀釋。管理階層預期未來將減少使用配額分保（quota share reinsurance）再保險。淨投資收益預期每年成長 10% 至 15%。
在產品方面，生活風格計畫（lifestyle plans）目前佔會員人數略低於 10%，是成長最快的區隔，其淨推薦分數（NPS）高達 71，而據 Liang 引述，產業平均水準僅為 12。管理階層表示，這些計畫的定價兼顧利潤率，且留存率優於標準計畫。新推出的產品包括：聚焦更年期的 HelloMeno 計畫（推動直接註冊量成長 2.5 倍）、提供零成本基層醫療的 Hy-Vee Health CHOICE 產品，以及與 Allstate 合作於 2027 年推出的組合包，讓 Oscar 得以接觸約 3 萬名過往未曾合作過的經紀商。