2026年第3四半期アーニングズコール（2026年11月3日）

第2のF4cアウトカム試験が肝硬変プログラムの枠組みを一変

マドリガル・ファーマシューティカルズ（Madrigal Pharmaceuticals）の第3四半期決算説明会における最も重大な新発表は、代償性肝硬変（F4c）MASHを対象とした第III相アウトカム試験の第2弾「MAESTRO-CSPH」であった。同社は、臨床的に有意な門脈圧亢進症（CSPH）を有する患者を中心に2,000人以上を登録し、FDAとのプロトコル最終合意を経て2027年上半期に試験を開始する計画だ。結果は2030年前半に得られる見通しである。現在進行中の845人規模の「MAESTRO-NASH OUTCOMES」試験と合わせると、F4cプログラムの総登録患者数は約3,000人に達することになる。

経営陣はこの試験について、科学的な側面と同様に、防御的かつ商業的な動きであると位置づけた。CEOのビル・シボールド（Bill Sibold）氏はこれを「業界全体のハードルを引き上げるためのリープフロッグ（飛躍的）試験」と表現し、多くの企業が承認取得後までデータの生成を待ち、結果として「一種のデータ砂漠」の中で「常に後追い」を強いられていると指摘した。マドリガルは、F4cに関する初の承認と競合他社の市場投入の間に「一切の空白期間（ノー・デイライト）を作らない」方針だ。チーフ・メディカル・オフィサー（CMO）のデイブ・ソージェル（Dave Soergel）氏は、試験デザインの策定にあたり、「MAESTRO-NASH OUTCOMES」における5年間の経験、「MAESTRO-NAFLD-1」における2年間の非盲検F4cコホート、そしてバヴェノ（Baveno）コンセンサス基準やANTICIPATE-NASHスコアといったCSPHを特定するための新しいツールを活用したと述べた。

2つのアウトカム試験を実施する論理的根拠は、1つ目の試験からベネフィットを予測するバイオマーカー、画像検査指標、およびサブグループを抽出し、2つ目の試験でそれらを検証できる点にある。これにより、処方医に対してどの患者を治療し、どのようにモニタリングすべきかという実践的な指針を提供することが可能になる。経営陣は、この試験結果を製品の添付文書に完全に反映させる意向を示しているが、この点に関するFDAとの協議は今後の課題である。ソージェル氏はまた、病状がより進行した患者を対象に含めること特有のリスクも認め、患者が「CSPHの進行において治療効果が得られないほど手遅れの段階」にある場合があるため、同社はCSPHの中で「スイートスポット（最適な領域）」を見つけようと努めていると述べた。経営陣は登録基準の詳細については競争上の優位性を理由に開示を控え、新たな試験におけるイベント発生率の前提についても言及しなかった。

MAESTRO-NASH OUTCOMESの読み出し時期は2027年後半に絞り込むも、確約はなし

マドリガルは、「MAESTRO-NASH OUTCOMES」のデータ読み出し時期の予測を「2027年」から「2027年後半」へとより厳格に絞り込んだ。経営陣は、このような大規模試験は「変動が大きい」として盲検下でのイベント蓄積数の開示を控え、ドロップアウト率は予想の範囲内にとどまっているとした。複数のアナリストから、2028年にずれ込む可能性はないのかと追及が飛んだ。シボールド氏はこれを否定せず、同試験はイベント駆動型であるため、「2027年12月31日の時点で適切な数のイベントに達していなければ、試験を打ち切ることはしない」と述べた。

プラセボ群のイベント発生率に関して、ソージェル氏は、管理された臨床試験では2%〜3%に近い数値を示しているというアナリストの懸念に対し、同社の5%〜10%という前提を擁護した。同氏は、F4cは「一枚岩の疾患ではない」とし、本試験は肝硬変スペクトラムのより進行した段階の患者に絞り込んで設計されていると主張した。また、背景治療としてのGLP-1受容体作動薬の使用もさらなる変数となっている。ベースライン時点で約25%〜30%の患者が安定したGLP-1療法を受けており、試験期間中に追加でGLP-1を使用することはプロトコル違反となる。

「レジデフラ」の売上高が4億3,100万ドルに達し、初の四半期黒字化を達成

第3四半期の純売上高は前年同期比50%増の4億3,130万ドルとなった。年初来の売上高は10億ドルを突破し、四半期のランレートは17億ドルを超えている。アクティブな患者数は前年同期の2万9,500人超から5万5,850人超へと増加した。マドリガルは初の黒字化を達成し、当期純利益は5,540万ドル（前年同期は1億1,420万的の純損失）となった。前年同期の損失には、研究開発（R&D）における1億1,730万ドルの1回限りの前払い事業開発費用が含まれていた。同社は2四半期連続で営業キャッシュフローがプラスとなっており、9月末時点の現金残高は9億6,180万ドルで期末を迎えた。

この利益が持続的なトレンドであると早計に捉えるべきではない。CFOのマルディ・ディアー（Mardi Dier）氏は、同社は依然として「トップライン（売上高）成長ストーリー」であり、「短期的に黒字と赤字を行き来する可能性がある」と述べた。販売管理費（SG&A）は前年同期の2億910万ドルから2億6,570万ドルに増加しており、第4四半期にはさらに増加すると予想されている。経営陣はまた、他の特殊医薬品と同様に、第1四半期には季節的な需要低迷が見られる点を指摘した。売上原価は、主にロシュ（Roche）に対するロイヤルティの増加を主因として、1,810万ドルから3,780万ドルに上昇した。通期のR&D費用は2025年と比較して名目ベースで減少する見込みだが、通期のSG&A費用は増加する見通しである。

総売上高から純売上高への控除（G2N）と2027年の見通し

マドリガルは、2026年の総売上高に対するG2N（粗控除率）の割合について、30%台半ばから後半のレンジの下限程度を見込んでいる。現在交渉中のメディケア・パートD（Medicare Part D）に関する契約は2027年第1四半期に発効するため、来年のG2N控除率は30%台半ばから後半のレンジの「高めの水準、プラスマイナス数パーセント」になると予想している。経営陣は、大きな段階的引き上げは商業契約が進んだ2025年から2026年の間にすでに発生したとしているものの、これは一定の価格圧力があることを示唆している。

同社は2027年の業績ガイダンスを発出していない。ディアー氏はコンセンサス予想に対して違和感はないとする一方で、第1四半期の季節性について注意を促した。第4四半期については、四半期ごとのコンセンサス成長率に対して快適な水準にあるとの認識を改めて示した。シボールド氏は、「メガ・ブロックバスター」の定義は流動的であるものの、現在のコンセンサスによるピーク時売上予想はそれに該当するとの見解を示した。

市場成長が加速、ウェゴヴィによる需要の目減りは生じず

マドリガルは、米国内の診断済みF2-F3 MASH患者数を6月30日時点で53万人生産超と推計しており、2025年末時点の46万人、2023年末時点の31万5,000人から増加している。2026年には30%以上の成長を記録する軌道に乗っている。診断率は依然として約10%にとどまっており、診断済み患者層に対する「レジデフラ」の浸透率も約10%である。シボールド氏はこれを「潜在的な市場機会全体に対して約1%に過ぎない」と総括した。未診断の患者層がいずれ治療可能になると仮定している点を考慮すると、この表現は楽観的ではあるが、それを裏付けるデータとなっているのが診断済み市場の成長である。

シボールド氏は、MASH領域におけるノボノルディスク（Novo Nordisk）の「ウェゴヴィ（Wegovy）」との競合が5四半期経過した現在、「我が社の売上は実質的に目減りしていない」と述べ、むしろ市場の拡大に寄与しているとの見解を示した。「レジデフラ」患者の約25%がGLP-1製剤を併用しているが、この割合はわずかに上昇したにすぎない。同社が2025年第4四半期から営業活動の対象に加えた内科・内分泌領域からのアプローチはまだ初期段階にあるが、シボールド氏によれば、内分泌専門医は一度治療に踏み切れば「より深く、より迅速に採用を進める」という。

併用療法パイプライン：2027年に3つの第II相試験を開始

マドリガルは現在、レジデフラとの併用療法プログラムを10件以上抱えており、規制当局との協議を前提として、2027年には3つの第II相併用試験を開始する計画である。1つ目は、10月に開始された第I相薬物相互作用試験に続き、経口DGAT-2阻害薬エルボガスタット（ervogastat）とレジデフラを組み合わせるものだ。2つ目は、経口GLP-1受容体作動薬MGL-2086の第I相SAD/MAD（単回および反復投与上昇試験）が完了次第、レジデフラと組み合わせるものである。ソージェル氏は、その目的が「適切な量の体重減少を引き出し」、忍容性を維持しながら抗線維化効果を高めることにあると述べた。3つ目は、疾患進行変異をホモ接合で有する患者を対象に、PNPLA3を標的とするsiRNAであるMGL-0795とレジデフラを組み合わせるものだ。初期段階の研究には、6つのsiRNAプログラムと3つの探索的アセットが含まれている。

同社は今週開催される米国肝臓学会（AASLD）において、13件の実臨床データ（リアルワールドデータ）の抄録を発表する予定であり、その中で最大規模のものは約12,000人の患者を対象としている。また、「レジデフラ」とピオグリタゾン、あるいはSGLT-2阻害薬との併用に関する、臨床の実践に資する研究も実施中である。2年間の非盲検F4cデータでは、ベースライン時にCSPHを有していた患者の65%がよりリスクの低いカテゴリーへと移行したことが示されている。これは心強い結果ではあるが、122人の患者のみを対象とした非対照のエビデンスである。

「レジデフラ」の特許保護は2045年まで続くと予想されており、経営陣によれば、F2-F3領域における最も近い競合他社は少なくとも15四半期（約4年）遅れているという。